Samen goed voor onze ouderen zorgen

jul 19, 2022

mooi ervaringsverhaal uit Wijksamenwerkingsverband Rijsenhout

Bij de multidisciplinaire en domein overstijgende ouderenzorg gebruikt Wijksamenwerkingsverband Rijsenhout de module ouderenzorg in het KIS. Het digitaal communicatieplatform ondersteunt de onderlinge samenwerking. Buiten de huisartsenpraktijk hebben professionals van elf andere partijen een account. Lonneke van Rijn is praktijkverpleegkundige en POH ouderenzorg in Huisartsenpraktijk Rijsenhout. Op een stralende vrijdagochtend vertelt ze over haar ervaringen. 

Laagdrempelig contact

Lonneke: “Ons dorp is wat meer vergrijsd dan gemiddeld. Om goed voor onze ouderen te kunnen zorgen, werken wij samen met allerlei andere professionals. In coronatijd, met alle restricties, hield het KIS de onderlinge lijntjes kort. Vroeger belden we veel met elkaar. Niet alleen bij spoed, zoals nu. Voor de weekenddienst van de thuiszorg betekende dat bijvoorbeeld dat ze mij op hun vrije maandag moesten bellen om iets door te geven. Nu sturen we via het KIS een beveiligd bericht. Dat wordt direct gekoppeld aan het dossier van de betreffende oudere. Geen knippen en plakken meer nodig. We gebruiken het KIS vooral voor niet dringende zaken of het doorgeven van bevindingen. Voor spoed blijft de overleglijn de aanbevolen route.

Alles begint bij de praktijkondersteuner

We werken nu anderhalf jaar op deze manier. Jacqueline Keijser, coördinator ouderenzorg bij Zorggroep Haarlemmermeer, heeft me in het begin ondersteund met raad en daad. Na een juiste codering in het HIS (ICPC A05 en 4901) komt er een koppeling met het KIS. Tijdens de intake vraag ik toestemming aan de patiënt voor het delen van de behandelgegevens met andere betrokken professionals. Ik leg dan ook uit dat dit de onderlinge samenwerking verbetert, patiënten hoeven hierdoor bijv. hun verhaal maar één keer te doen, en het is voor de betrokken professionals duidelijk wie wat doet. Dit is uiteindelijk merkbaar door een verbeterde kwaliteit van de zorg. Tot nu toe geven alle patiënten toestemming. In samenspraak met de oudere maak ik een opzet voor het zorgplan, vul het profiel in, wijs andere betrokken professionals aan het systeem toe en wijs de zorgcoördinator toe. De zorgcoördinator is veelal de professional die het meest contact heeft met de patiënt. Door de tijd heen kan het coördinatorschap dus wijzigen. Vaak start ik de module ouderenzorg vanuit de praktijk op en maak ik met een opzetje van het zorgplan. Het zorgplan wordt steeds aangepast aan de situatie van de patiënt. We bewegen zo mee met de behoeften van de oudere.

“Het KIS helpt ons alle eindjes aan elkaar te knopen. En de lijntjes kort te houden.”

Up to date op pad

Het KIS zit nu helemaal in mijn systeem. Voordat ik op huisbezoek ga, bekijk ik altijd het individueel zorgplan. Met de laatste informatie van alle betrokkenen professionals vers op het netvlies ga ik op pad. Zo kan ik het verhaal van de oudere beter plaatsen en gerichter vragen stellen. Dat scheelt tijd. Het voorkomt bovendien dat de oudere weer hetzelfde verhaal aan mij of andere betrokken zorgverleners moet vertellen. Het geeft hen ook een prettig gevoel, als ze merken dat wij goed samen werken. En het bespaart ons als zorgprofessional ook tijd.

Sneller organiseren door korte lijntjes

Afgelopen maandag was een meneer bij Serge Post op het spreekuur. Hij kon niet meer slapen en was erg emotioneel; de zorg voor zijn dementerende echtgenote werd zwaarder. De huisarts lichtte mij hierover in en via het KIS nam ik direct contact op met de betrokken aandachtsvelder dementie en de thuiszorg. In het KIS zag ik dat de echtgenote op vrijdagochtend altijd in het Odense huis is. Dit was dus hét moment om meneer even alleen te spreken en na te vragen hoe het met hem gaat als mantelzorger. Zo gezegd, zo gedaan. Nog in dezelfde week zaten we bij meneer thuis op de bank. Hierna konden we de benodigde acties uitzetten, zodat meneer de zorg voor zijn vrouw weer aan kon.

Elkaar echt aanvullen

Door het KIS zijn wij goed op de hoogte van elkaars acties en kunnen we elkaar ook echt aanvullen. Dit geldt ook voor de organisatie van het multidisciplinair overleg (MDO). De data plannen we vooraf in het systeem in. In de agenda, die alleen voor de genodigden inzichtelijk is, komen de ouderen die besproken gaan worden. Met een klik op de naam van de patiënt is alle relevante informatie direct toegankelijk. Hierdoor komt iedereen goed voorbereid in het overleg, waardoor het overleg efficiënter en inhoudelijk van betere kwaliteit is.

Aandachtspunten

Ik ben enthousiast over het werken met het KIS. Toch zie ik verbeterpunten en beperkingen. Bijv. de zorgplannen zijn beperkt houdbaar. Het zou mooi zijn als er een alarm of pop up verschijnt als een zorgplan niet meer geldig is. De zorgverzekeraar heeft een zorgplan verplicht gesteld, om de zorg voor kwetsbare ouderen (A05) te mogen declareren. Het is goed dat degene die het meest contact heeft coördinator is, maar het is lastig om te monitoren of het coördinatorschap actief wordt ingevuld. Een ander aandachtspunt is de codering vanuit het huisartsensysteem naar het KIS terug. Als een patiënt bijvoorbeeld een longontsteking krijgt – belangrijke informatie voor alle betrokkenen – wordt dit niet automatisch in het KIS zichtbaar bij de ICPC code voor kwetsbare oudere (A05), terwijl het wel belangrijke informatie is om te weten, als betrokken zorgprofessional.

Een sluitende keten van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroege opsporing en zelfmanagement.