De Regionale Transmurale Afspraak Overdracht Kwetsbare Ouderen is inmiddels beschikbaar. Het doel van deze RTA is om de continuïteit van zorg tussen huisarts, ziekenhuis en VVT te verbeteren. En ‘draaideurpatiënten’ te voorkomen.
Kaderhuisarts ouderengeneeskunde en huisarts in Rijsenhout Jacobine van der Dussen is initiatiefnemer van deze RTA. Samen met coördinator ouderenzorg Jacqueline Keijser heeft zij in een regionale werkgroep de afgelopen tijd hard gewerkt aan deze RTA.
Lastige situaties voorkomen
Jacobine: “We kennen als huisarts allemaal wel een casus van een kwetsbare oudere met veel problematiek. Wanneer bij zo’n patiënt de informatieoverdracht niet goed is geregeld, levert dat lastige situaties en stress op. In de eerste plaats natuurlijk bij de oudere zelf, maar zeker ook bij de huisarts. Met deze RTA is het de bedoeling dat er een kwalitatief goede toeleiding is naar de volgende zorgverlener om onnodige stress bij alle betrokkenen te voorkomen.”
Geüniformeerde afspraken tussen eerste en tweede lijn
In de RTA zijn afspraken vastgelegd tussen de eerste lijn, VVT-organisaties en de tweede lijn met betrekking tot het signaleren van kwetsbaarheid en het beleid dat hierop volgt, de inhoud en wijze van informatieoverdracht en afspraken rondom opname en ontslag. De RTA is opgesteld door huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten uit het Spaarne Gasthuis.
Nuttige goede zorg
Jacqueline: “Het gebeurt regelmatig dat belangrijke informatie niet meekomt als een kwetsbare oudere wordt opgenomen in het ziekenhuis. Hierdoor kan bijvoorbeeld onnodig onderzoek worden gedaan in het ziekenhuis naar kwetsbaarheid, terwijl dit in de huisartsenpraktijk al bekend was. Dit had voorkomen kunnen worden als de informatie vooraf goed was geregistreerd en overgedragen. Dit werkt natuurlijk ook de andere kant op. Ook vanuit het ziekenhuis moet de ontslagbrief zo volledig mogelijk zijn, zodat de huisarts ook echt de juiste informatie heeft om de continuïteit van zorg te waarborgen.”
Denkbeeldige strik
“Een huisarts weet meestal heel goed wie van zijn patiënten in de groep kwetsbare ouderen valt, het is nu zaak om dat ook goed te gaan noteren en door te geven. Onze rol is om onze collega-huisartsen in de regio daarbij te ondersteunen. Je wilt gewoon dat wanneer je iemand doorverwijst met de code kwetsbare oudere, dat deze patiënt, met een denkbeeldige strik erom, in het ziekenhuis behandeld wordt met alle extra aandacht en zorg die hij of zij nodig heeft.”
Goede informatieoverdracht
Jacobine: “In de RTA is nu vastgelegd waaraan de informatieoverdracht moet voldoen en wanneer men welke informatie met elkaar deelt.” Zo is een van de afspraken dat een SEH-arts of specialist, wanneer er geen of een onvolledige verwijzing beschikbaar is, de huisarts belt voor nadere informatie. De kliniek belt de behandelend arts op uiterlijk dag 2 van de opname met de huisarts, om deze op de hoogte te stellen en dubbele diagnostiek/therapie te voorkomen. Bij ontslag belt de zaalarts met de huisarts om de behandeling over te dragen, waarbij extra gelet wordt op medicatiewijzigingen en zorgvraag. Dit vraagt goede bereikbaarheid van huisartsen voor overleg met de specialist.
Gefaseerd implementeren
De RTA overdracht kwetsbare ouderen is beschikbaar. Op dit moment gaat het vooral nog om de medische overdracht. Inmiddels wordt er alweer aanvullend gewerkt aan de verpleegkundige overdracht.
Zowel huisartsen, VVT als Spaarne Gasthuis gaan aan de slag om de juiste route te lopen om de opgestelde afspraken te realiseren. Gezien de reikwijdte van deze RTA zal het implementatietraject gefaseerd verlopen.
Meer informatie
Zie RTA overdracht kwetsbare ouderen (app NHZ Connected)
Vragen of een keer van gedachten wisselen over de RTA? Neem dan contact op met coördinator ouderenzorg Jacqueline Keijser via keijser@zorggroep-hm.org