Zorgprogramma Netwerkzorg voor kwetsbare ouderen in de Haarlemmermeer

Rol professionals

Op het zorgplein vindt u informatie van de rol van professionals binnen het netwerk rondom ouderen. Het zorgplein is klikbaar (klikbare items worden lichter, als u er met de muis overheen beweegt).  De links staan ook onder het plaatje.

WERKWIJZE

Het 6 stappen model kwetsbare ouderen

1. Vroegsignalering van risicofactoren op kwetsbaarheid

Casefinding

  • regulier contact met huisarts, POH, assistente of PA
  • jaarlijkse screening patiëntenbestand huisartsenpraktijk op risicofactoren kwetsbaarheid bij 75+ patiënten
  • door derden, ook vanuit zorg-welzijns- en sociale problematiek
    – uit het netwerk van de oudere (mantelzorg of uit de buurt)
    – apotheker, diëtist, fysiotherapeut, sociaal werker, specialist ouderengeneeskunde, thuiszorg

Tools

Tool 1.1:  Toelichting Casefinding in de huisartsenpraktijk

Tool 1.2:  Voorbeeldbrief voorafgaand aan huisbezoek (Word document download)

Tool 1.3:  Vroegsignalering BeterOud

 

2. Vaststellen kwetsbaarheid

Huisarts en POH-Ouderenzorg bepalen of er sprake is van kwetsbaarheid

  • voorbereiding huisbezoek
  • registratie in het HIS/KIS
  • indicatie uitgebreid assessment
  • huisbezoek / ouderen vooraf goed informeren
  • kwetsbaarheid vaststellen

Oudere kwetsbaar?

  • geen sprake van kwetsbaarheid
    – aandacht voor preventie
  • verhoogd risico op kwetsbaarheid
    – chronisch ziek, afnemende functies; eventuele zorg & ondersteuning uitbreiden
    – afspraken over vinger aan de pols houden
  • oudere is kwetsbaar
    – door naar stap 3 >>>

 

Tools

Tool 2.1: Voorbereiding huisbezoek ter inventarisatie kwetsbaarheid ouderen HM 2020 (pdf )

Tool 2.2: ICPC-codes voor registratie in het HIS

Tool 2.3: Includeren in het KIS ouderenzorgprogramma

Tool 2.4: Kwetsbaarheid

3. Probleeminventarisatie

Huisarts en POH Ouderen bepalen de complexiteit van de problematiek

  • Multidomein analyse: op gestructureerde wijze nagaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen: lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal, eventueel ook zingeving.
  • In gesprek met de oudere – en zo mogelijk de mantelzorger – niet alleen over gezondheidsproblemen, maar juist ook over wensen, behoeften en verlangens.
  • Uit vastgestelde problemen samen met oudere en mantelzorger prioriteiten stellen.

Welke aspecten maken het leven de moeite waard  en waar zijn zorgen
‘Waar kijkt u naar uit?’ – ‘Wat raakt u nog?’ – ‘Waar ligt u wakker van?’

  • indicatie geriatrisch bloedonderzoek (zie Tool 3)
  • inventarisatie medicatiegebruik (incl. zelfzorgmedicatie) (zie Tool 5)
  • HIS/KIS registratie
  • inventarisatie betrokken zorgverleners (zorgteam) – Aanvraagformulier nieuw gebruikersaccount KIS (pdf)
  • behandelwensengesprek (zie Tool 6)

 

Tools

Tool 3.1: TraZag (link volgt nog; site is in onderhoud (wordt geadviseerd door Zorg en Zekerheid))

Tool 3.2: persoonsgerichte zorg

Tool 3.3: Laboratorium protocol kwetsbare ouderen

Tool 3.4: Probleeminventarisatie

Tool 3.5: Module Medicatiebeoordeling

Tool 3.6: Het Behandelwensengesprek

Tool 3.7: Toetsingskader Beter Oud

4. Van concept zorgbehandelplan naar Individueel Zorgplan

Concept zorgplan opstellen

– Gezamenlijk gekozen problemen in beknopt concept zorgplan opnemen.

  • prioritering hierin aanbrengen
  • gezamenlijke doelen en acties benoemen incl. afstemming huisarts

– In zorgplan vastleggen welke afspraken gemaakt zijn over:

  • zorg en ondersteuning & welke doelen de oudere wil behalen
  • bij elk doel beschrijven wie actie onderneemt en welke zorgverlener wordt ingeschakeld
  • betrokkenen spreken elkaar onderling aan op afgesproken doelen

– In een individueel zorgplan staat ook wat de oudere zelf kan doen ( bijvoorbeeld meer drinken, contact leggen in de buurt etc.).

 

Voor de kwetsbare oudere en zijn of haar naasten is het belangrijk dat de wensen op papier staan. En daarnaast dat de betrokken zorgverleners volgens deze wensen handelen en deze respecteren. Deze stap is heel belangrijk.
Door de oudere zich echt betrokken te laten voelen bij zijn/haar plan, zal deze zich meer verantwoordelijk voelen om de doelen te behalen en kan het zorgplan omgezet worden tot een individueel zorgplan.

 

Concept zorgplan bespreken op het GPO; ga naar stap 5 >>>

  • Als voorbereiding op het GPO wordt het concept zorgplan gedeeld met de betrokken zorgverleners

Tools

Tool 4.1:

 

5. Zorgcoördinatie en samenwerking

Doel GPO

  • het gezamenlijk afstemmen van de zorg voor de kwetsbare oudere
  • elkaar leren kennen en elkaar weten te vinden
  • het maken van afspraken over zorgcoördinatie en het vervolg

Kwetsbaarheid bij ouderen kan leiden tot complexe problematiek, waarbij samenhang in de zorg, afstemmen van regie en samenwerking noodzakelijk zijn.
Ouderen waarbij sprake is van complexe kwetsbaarheid (multiproblematiek) worden vaak besproken in een gestructureerd periodiek overleg (GPO) met het kernteam (huisarts, POH Ouderen, wijkverpleging, sociaal werk en eventueel aangevuld met een casemanager dementie en/of specialist ouderengeneeskunde (zie Tool 5).

Punten binnen GPO

  • bespreken en vaststellen concept zorgplan
  • medicatiebeoordeling
  • consultatie nodig? (zie Tool 5)
  • acties
  • evaluaties
  • benoemen zorgcoördinator/aanspreekpunt oudere (afstemmen communicatie ouderen en mantelzorger) (zie Tool 1 en 2)
  • afspraken over wie het zorgplan beheert/coördineert en aanpassingen mag doen en hoe men hierover met elkaar communiceert

Tools

Tool 5.1: Afspraken over de zorgcoördinatie

Tool 5.2: Sociale kaart NHG

Tool 5.3: signaleringskaart ouderen invulbaar (pdf)

Tool 5.4: GPO

Tool 5.5: Consultatie van de specialist ouderengeneeskunde

 

6. Bespreken van zorgplan met oudere, uitvoeren, evalueren en bijstellen

Interpretatie van de bevindingen bespreken met oudere en mantelzorger.
Zorgplan officieel vaststellen.

  • uitvoeren, evalueren en bijstellen zorgplan
  • LET OOK OP ondersteuning mantelzorger (zie Tool 2)
  • denk ook aan: betrekken sociaal domein (zie Tool 3) bij het geriatrie netwerk

Tools

Tool 6.1: format uitwerking zorgplan

Tool 6.2: Mantelzorg ondersteuning

Tool 6.3: Sociaalmakelaars van MeerWaarde Zelf, samen, sterker!

In de etalage

Kick-off zorgprogramma ‘Netwerkzorg kwetsbare ouderen Haarlemmermeer’gemist? Online kick-off terugkijken >>

Contact

Heeft u een vraag over het zorgprogramma,  een verbeteridee of vindt u het leuk om eens met ons over de ouderenzorg in de regio Haarlemmermeer van gedachte te wisselen?

Neem dan vooral contact op met onze coördintor ouderenzorg Jacqueline Keijser via keijser@zorggroep-hm.org

 

Over het zorgprogramma Wijkgerichte zorg voor kwetsbare ouderen

Inleiding

De komende jaren zal het aantal ouderen sterk toenemen. De kwetsbare ouderen, vaak met complexe zorgvragen, zullen door maatschappelijke ontwikkelingen langer thuis blijven wonen. Om goede, passende zorg te leveren aan deze groeiende groep is het van belang om – op basis van de wensen en doelen van de patiënt – de juiste professional met de juiste expertise op de juiste plek en op het juiste moment in te zetten. Dat is waar we naar streven in de zorg voor kwetsbare ouderen.

Proactieve signalering is nodig
Kwetsbaarheid ontstaat geleidelijk, functies gaan langzaam achteruit. Er bestaat geen duidelijke leeftijdsgrens hiervoor. Ouderen zelf, maar ook de professionals, onderkennen de achteruitgang en kwetsbaarheid vaak niet als een zorgvraag. Er is een proactieve benadering nodig met signalering van eerste symptomen en risicofactoren van kwetsbaarheid.

Opeenstapeling van aandoeningen
Kenmerkend voor de problematiek van kwetsbare oudere is de opeenstapeling van verschillende aandoeningen en beperkingen, zoals geheugenstoornissen, depressie, delier, gedragsproblemen, eenzaamheid, mobiliteitsproblemen vallen, incontinentie en ondervoeding. Gerichte ondersteuning kan lichamelijke beperking, psychische problematiek en verlies van regie over het eigen leven positief beïnvloeden, zodat de oudere zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam kan blijven.

Multidisciplinaire en domein overstijgende ondersteuning 
Passende zorg vindt plaats over de grenzen van de eigen discipline en het eigen domein heen. Zeker bij de doelgroep kwetsbare ouderen, waarbij zorgen op het vlak van welzijn en zorg zijn, is het extra belangrijk dat door goede samenwerking de patiënt echt ondersteund wordt. Niet alleen om kwaliteit van leven na te streven maar ook om beschikbare financiële en personele middelen, passend in te zetten.  Elementen hierin zijn:

  • zorg is proactief
  • regie voor de patiënt
  • zorg dicht bij de patiënt
  • zorg is niet aanbod gericht maar vraag gestuurd
  • zorg vindt plaats in netwerkverband
  • draagkracht en draaglast van de patiënt in balans brengen
  • zorg gericht op de diverse levensdomeinen (verbinding zorg en welzijn)

Doelgroep

Het zorgprogramma Netwerkzorg rondom de kwetsbare oudere is van toepassing op ouderen die bewezen, of waarbij aanwijzingen bestaan, dat zij vermindert cognitief functioneren of minimaal drie van de onderstaande symptomen/risicofactoren hebben.

  • hulpbehoevendheid in het dagelijks functioneren
  • laag lichaamsgewicht (door inadequate intake)
  • lichamelijke inactiviteit (valrisico)
  • slechthorendheid
  • slechtziendheid
  • depressieve symptomen
  • eenzaamheid
  • incontinentie
  • polyfarmacie
  • ontbreken mantelzorg
  • weinig regie ervaren over eigen leven (LET OP zorgmijdende patiënt die eigen kwetsbaarheid niet erkent)
  • betrokkenheid van veel verschillende hulpverleners en coördinatie van samenwerking noodzakelijk is
  • financiële problematiek

Zie ook de grafiek Complexiteit behoeften – kwetsbaarheid

Uitgangspunten en opvattingen

Met dit zorgprogramma beschrijven wij de integrale netwerkzorg voor kwetsbare ouderen, waarin alle betrokken partijen die zich inzetten voor de kwetsbare oudere in de wijk een plek krijgen. Van groot belang is dat we alle krachten bundelen om de zorg voor kwetsbare burgers en dit geval de ouderen, te kunnen waarmaken. Samenwerken, waarin dubbelingen worden voorkomen, zorgt ervoor dat de oudere niet meerdere keren hetzelfde verhaal hoeft te vertellen en dat de zorgverleners elkaars beleid begrijpen en ondersteunen.

Zoals in het programma Langer Thuis wordt uitgewerkt, kan je kwetsbare ouderen/ hun mantelzorgers pas goed helpen als je aansluit bij hun behoeften en wensen en bij wat iemand zelf kan. Hoe mooi is het als de oudere in de eigen omgeving veilig ‘oud kan worden’ en ‘kan sterven’. Goede zorg aan zelfstandig thuiswonende ouderen draait om het bieden van persoonsgerichte, proactieve en multidisciplinaire zorg en ondersteuning. Goede zorg is ook om de knoop door te hakken als het thuis niet meer gaat en te helpen bij het vinden van een woonzorgvoorziening. Tevens is aandacht nodig voor het versterken/ondersteunen van het netwerk en de invloed van de woon- en leefomgeving.

Het zorgprogramma propageert een proactieve houding van de huisartspraktijk en de overige betrokken nulde-, eerste- en tweedelijns zorgverleners. De problematiek van de oudere en zorg rondom de oudere zijn in kaart gebracht, zodat er snel en adequaat ingespeeld kan worden bij een plotselinge verandering van de situatie. De samenwerkingsverbanden die ontstaan bij deze proactieve vorm van werken zijn de spil in de complexe ouderenzorg. Het verankeren in de wijk van de eerste lijn met het sociaal domein werkt hierin als een vliegwiel.

Randvoorwaarden

Om goede integrale netwerkzorg voor kwetsbare ouderen te kunnen leveren zijn er een aantal randvoorwaarden. De randvoorwaarden voor het verlenen van de juiste zorg voor kwetsbare ouderen zijn:

  • een POH Ouderen met aantoonbaar HBO werk- en denkniveau met een aanvulling post HBO-opleiding ouderenzorg in de eerste lijn (functieomschrijving POH Ouderen)
  • Voldoende beschikbare uren voor de inventarisatie en coördinatie van zorg voor kwetsbare ouderen, berekend op basis van het aantal 75-plussers in de huisartsenpraktijk. Zie voorwaarden POH GCO (download pdf)
  • vorming van de sociale kaart rondom de praktijk
  • visie opstellen vanuit de huisartsenpraktijk samen met het zorgnetwerk over lokale samenwerking rondom de kwetsbare oudere
  • afstemming over de complexe problematiek van de individuele oudere vindt, in afstemming met de oudere/ mantelzorger, plaats binnen het samenhangend zorgnetwerk (bijvoorbeeld GPO/MDO)
  • afstemming binnen het netwerk over de wijze van communiceren en verslag leggen
  • zorg coördinatie per individuele (kwetsbare)oudere vaststellen
  • ondersteuning bij implementatie en voortgang zorgprogramma door Zorggroep Haarlemmermeer
  • het jaarlijks volgen van adequate deskundigheidsbevordering op het gebied van ouderenzorg
  • zorg verlenen volgens de NHG-richtlijnen
  • regie voeren op de medische en verpleegkundige as, door huisarts samen met de POH-ouderen en de patiënt/mantelzorger, waarbij de huisarts medisch eindverantwoordelijk is

Communicatie en afspraken KIS

KIS ouderenzorgprogramma

Ter ondersteuning van het zorgprogramma gebruikt de regio Haarlemmermeer de module ouderenzorg, deze module is onderdeel van het keteninformatiesysteem Coördinatie van Philips VitalHealth (KIS). Het programma dient als registratie- en communicatiemiddel tussen de betrokken zorgverleners onderling per individuele patiënt. Het geeft digitale ondersteuning in de samenwerking met andere zorgverleners, door online te overleggen op het moment dat het voor de zorgprofessional uitkomt. Hierdoor ontstaat er een betere afstemming (gezamenlijke dossiervorming) over de werkzaamheden en verantwoordelijkheden van ieder zorgteamlid. Zie het artikel Ouderenzorg bij Zorggroep Cohesie.

Het individueel zorgbehandelplan heeft een centrale functie binnen het zorgprogramma. De huisarts werkt hiermee in één omgeving samen met bijvoorbeeld de POH, wijkverpleegkundige, sociaalwerker en/of apotheker. Dankzij de integratie van de module Ouderenzorg met het HIS wordt dubbele invoer voorkomen.

Afspraken over toegang tot KIS

  • Bij aanvang wordt het netwerk van de praktijk geïnventariseerd en met de praktijk wordt het gebruik van het digitaal communicatiemiddel (KIS) besproken. Op basis van het netwerk wordt de sociale kaart voor (kwetsbare) ouderen vanuit de huisartsenpraktijk gevormd.
  • Inlogcodes voor netwerkpartners worden op verzoek van de huisartsenpraktijk bij Zorggroep Haarlemmermeer aangevraagd. Hiervoor wordt het aanmeldformulier nieuw gebruikersaccount KIS  gebruikt. Deelnemen aan het netwerk betekent bereidheid tot actief communiceren en afstemmen van de bevindingen en interventies via het KIS en indien wenselijk deelnemen aan het GPO.
  • Het gebruik van het digitaal communicatiesysteem KIS is kosteloos voor netwerkpartners van de huisartsenpraktijk.
  • Netwerkpartners kunnen via een veilige, door de leverancier aangeleverde website toegang krijgen, met hun inlogcode, tot het KIS (handleiding werkwijze is beschikbaar in het systeem). Zie ook de instructievideo’s ketenpartners.
  • De huisartsenpraktijk kan een nieuw betrokken netwerkpartner bij de betreffende oudere, in samenspraak met en alleen na toestemming van de oudere, toevoegen aan het zorgteam in het KIS. Hierdoor krijgt de betrokken netwerkpartner inzicht in de informatie in het dossier dat  gekoppeld is aan de episode ouderenzorg/kwetsbare oudere.
  • De huisartsenpraktijk bepaalt de relevantie op basis van samenwerking en deskundigheid.
  • Autorisaties, op functie/rol ingericht, tot de toegang van het dossier van de kwetsbare oudere, zijn door de kaderarts ouderengeneeskunde vastgesteld.

Regionale samenwerkingsafspraken

Regionale Transmurale Afspraken

RTA – overdracht kwetsbare ouderen
Het is van belang dat de patiënt de Juiste zorg op de Juiste plek krijgt. Ten aanzien van kwetsbare ouderen gaat dit niet zozeer over substitutie, maar over continuïteit van zorg tussen huisarts, ziekenhuis en VVT en daarmee het voorkomen van zogenaamde draaideur patiënten. De juiste informatie tijdig overdragen aan de opvolgende zorgverlener draagt bij een aan deze continuïteit van zorg.
Het doel van deze RTA is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot het signaleren van kwetsbaarheid en het beleid dat hierop volgt en de inhoud en wijze van informatieoverdracht en afspraken rondom ontslag/overdracht.
RTA overdracht kwetsbare ouderen (verpleegkundige overdracht is nog in ontwikkeling)

RTA – palliatieve zorg
(nog in ontwikkeling)

 

Regionale afspraken

Specialist ouderengeneeskunde
Afspraken samenwerking specialist ouderengeneeskunde en de eerste lijn bij zorgproblemen in relatie tot dementie

Behandelwensengesprek
Informatie over het behandelwensengesprek, regionale afspraken en toolkit

Kwaliteit

Kwaliteitscommissie ouderenzorg

Vanuit de Kwaliteitscommissie ouderenzorg wordt op een gestructureerde manier naar de kwaliteit van zorg voor kwetsbare ouderen in de regio Haarlemmermeer gekeken. We bespreken nieuwe ontwikkelingen vanuit het standpunt van de (kwetsbare) oudere/mantelzorger en de zorgprofessional en leggen deze voor aan het bestuur.

De Kwaliteitscommissie denkt na over scholingen, thema’s voor de zorgpaden, het opstellen van een jaarplan en regionale ontwikkelingen. En kijkt naar interventies die de processen in de zorg voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers kunnen verbeteren.

De Kwaliteitscommissie ouderenzorg is een multidisciplinaire groep, die bestaat uit één kaderarts ouderengeneeskunde, twee huisartsen, een specialist ouderengeneeskunde, een praktijkondersteuner, twee fysiotherapeuten met geriatrische aantekening, een sociaalwerker/ouderenadviseur, een diëtiste en een coördinator ouderenzorg vanuit de betrokken zorggroep.

In Kwaliteitscommissie ouderenzorg is een regionale samenwerking tussen Zorggroep Haarlemmermeer en Stichting Gezondheidscentra Haarlemmermeer, vanuit beide organisaties zijn leden betrokken.

Overleg
De Kwaliteitscommissie ouderenzorg vergadert ongeveer vier keer per jaar. De vergadering wordt voorgezeten door de kaderarts ouderengeneeskunde en duurt ongeveer twee uur.

Vacatiegelden
De deelnemers ontvangen een vacatievergoeding voor de ingezette uren.

 

Kwaliteitsbewaking

Het kwaliteitsdenken in de zorg is aan het veranderen onder invloed van verschillende ontwikkelingen. Patiënten vragen om zorg op maat, die past bij hun behoeften, doelen en levensverhaal. Professionals geven aan dat hun werk meer is dan alleen het toepassen van richtlijnen en meetbare indicatoren .

In het nieuwe kwaliteitsdenken dat door de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland (ZiN) wordt uitgedragen staat het (samen) lerend vermogen en de intrinsieke motivatie van professionals centraal. Het accent verschuift van verantwoording afleggen naar verantwoordelijkheid nemen voor samen leren en ontwikkelen. Dat vraagt om een bescheiden en nieuwsgierige houding. In de lerende praktijk blijft evidence- en practice based werken belangrijk, maar er moet ook ruimte zijn voor andere kennisbronnen zoals: patiëntervaringen, zorggebruik, zorgverlenerstevredenheid, lokale data, big data en verhalen etc.

Kwaliteitsindicatoren opgesteld in een samenwerking tussen de NHG en InEen
De indicatoren zijn opgemaakt voor intern kwaliteitsbeleid en kunnen helpen bij het in kaart brengen van uw eigen patiëntenpopulatie en aspecten van zorg hiervoor. In eerste instantie is er gekozen voor zes kwaliteitsindicatoren die inzicht geven in de praktijkorganisatie met betrekking tot de registratie van de kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk.

Deze spiegelinformatie is essentieel om te komen tot interne kwaliteitsverbetering. Het geeft zorgprofessionals handvatten om op het zorgproces te reflecteren en om verbeteringen door te voeren die in het belang zijn van de patiënt. Hiertoe is registratie en monitoring van belang.

Kwaliteitsbewaking: Indicatoren in het kader van de zorg voor kwetsbare ouderen:

  • percentage ingeschreven patiënten in populatie van 75 jaar en ouder
  • percentage 75 jaar en ouder die gescreend zijn, maar niet complex (A49.01)
  • percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (kwetsbare ouderen A05)
  • percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (A05) met een behandelwensengesprek (A20)
  • percentage met diagnose dementie (P70)
  • percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (A05) met de diagnose dementie (P70)

Om ondersteuning te kunnen bieden aan de huisartsenpraktijken, met als doel om gezamenlijk de zorg voor kwetsbare ouderen te borgen en te verbeteren, zal de coördinator ouderenzorg jaarlijks met de huisarts en POH Ouderen in gesprek gaan over de voortgang met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren.

Zorgpaden

Referenties en bronnen

Bronvermelding

  1. CIZ – Checklist Implementatie Zorgprogramma complexe ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. (2017)
  2. HHH – Handvat huisartsenzorg kwetsbare ouderen Haarlemmermeer. Huisartsenvereniging Haarlemmermeer. (mei 2016)
  3. KOT – Kwetsbare ouderen thuis. Handreiking integrale zorg en ondersteuning in de wijk. InEen e.a. (maart 2021)
  4. Vilans: artikel Kwaliteit van zorg wie mag het zeggen?
  5. VOK – Verslag overleg Kwaliteitscommissie ouderenzorg Haarlemmermeer. (januari 2020)
  6. ZKK – Zorgprogramma Complexe ouderenzorg. Knooppunt Ketenzorg. (oktober 2019)
  7. ZWZ – Zorgprogramma (kwetsbare) ouderen. Gezondheidscentra Haarlemmermeer. (november 2015)
  8. Aanbod huisartsenzorg voor ouderen, LHV
  9. Kwaliteitskader Wijkverpleging
  10. LESA Zorg voor Kwetsbare Ouderen
  11. Sterk sociaal werk voor ouderen
  12. Loket gezond leven – Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024
  13. NHG – Praktijkhandleiding samenwerken aan gezondheid in de wijk (pdf)
  14. Toetsingskader Beter Oud
  15. Zorg en zekerheid – Werkdocument gestructureerde complexe ouderenzorg (pdf)
  16. InEen – Kwaliteitsbeleid op maat  (pdf)
  17. De nieuwe kwaliteit, website Coincide prof. dr. Jan Kremer, voorzitter Kwaliteitsraad Zorginstituut Nederland dr. Sjaak Wijma, lid Raad van Bestuur Zorginstituut Nederland

Websites

Hieronder een overzicht van praktische sites, die u kunnen ondersteunen bij de dagelijkse zorg oor kwetsbare ouderen.

 

 

 

Fragility scale

Kwetsbaarheid – complexiteit behoeften

* Klik op de afbeeldingen om te vergroten.

 

Hoofdauteurs zorgprogramma:
Jacobine van der Dussen (kaderarts ouderengeneeskunde), Jacqueline Keijser (coördinator ouderenzorg), Marjolijne Vergouwen (huisarts) – allen ook onderdeel van de kwaliteitscommissie en Eva van Steenbergen (adviseur Reos)

Co-auteurs = Kwaliteitscommissie ouderenzorg:
Arjan Hoekstra (apotheker), Angela Nicolai (Meerwaarde), Eileen Nagtegaal (POH-ouderen), Jennifer Baars (Huisarts, behandelwensengesprek), Lenka Kerstens en Monique van Zijl (geriatriefysiotherapeuten), Mirjam Heems (specialist ouderengeneeskunde) en Sigourney Meijer (diëtist)

Vormgeving online zorprogramma
Gea Stap (communicatieadviseur)

Een sluitende keten van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroege opsporing en zelfmanagement.