Huisarts

Werkwijze

  • signalering en casefinding op vragen van de oudere of zijn/haar directe omgeving en op basis van de items genoemd bij de omschrijving van de doelgroep
  • extra aandacht schenken aan de geriatrische reuzen: vallen, polyfarmacie, dementie en incontinentie
  • diagnose stellen en behandelvoorstel accorderen (nadat dit besproken is met de oudere); zorgplan accorderen en prioriteren
  • delegeren van taken die gericht zijn op uitvoering en bijstelling van het zorgplan
  • regie houden op het zorgproces middels GPO en ad hoc tussentijds overleg (met betrokken wijkverpleegkundige of POH)
  • bij calamiteiten (zoals een delier, acute verslechtering door pneumonie of urineweginfectie) een adequate behandeling instellen, eventueel in samenspraak met de specialist ouderengeneeskunde, of verwijzen naar tweede lijn, waarbij naast kwetsbaarheid, medicatie en betrokken thuiszorgorganisatie, ook de behandelwensen worden doorgegeven
  • bespreken van de behandelwensen met de kwetsbare oudere/mantelzorger en vastleggen in het dossier/doorgeven aan de HAP
  • regisseren van zorg aan de kwetsbare oudere en eindverantwoordelijk voor medische beleid

 

Een sluitende keten van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroege opsporing en zelfmanagement.